Medizinischer Fragebogen RM_StatsEmail *Vorname *Nachname *Telefonnummer *Adresse Address Line 1 * City * Afghanistan Ålandinseln Albanien Algerien Amerikanisch-Samoa Andorra Angola Anguilla Antarktika Antigua und Barbuda Argentinien Armenien Aruba Australien Österreich Aserbaidschan Bahamas Bahrain Bangladesh Barbados Weißrussland Belgien Belize Benin Bermudas Bhutan Bolivien Bosnien-Herzegowina Botswana Bouvetinsel Brasilien Britisches Territorium im Indischen Ozean Brunei Darussalam Bulgarien Burkina Faso Burundi Kambodscha Kamerun Kanada Kap Verde Kaimaninseln Zentralafrikanische Republik Tschad Chile China Weihnachtsinsel Kokosinseln (Keelinginseln) Kolumbien Komoren Kongo Demokratische Republik Kongo Cookinseln Costa Rica Elfenbeinküste Kroatien Kuba Zypern Tschechische Republik Dänemark Dschibuti Dominica Dominikanische Republik Ecuador Ägypten El Salvador Äquatorialguinea Eritrea Estland Äthiopien Falklandinseln (Malwinen) Färöer Inseln Fidschi Finnland Frankreich Französisch-Guayana Französisch-Polynesien Französische Süd- und Antarktisgebiete Gabon Gambia Georgia Deutschland Ghana Gibraltar Griechenland Grönland Grenada Guadeloupe Guam Guatemala Guernsey Guinea Guinea-Bissau Guyana Haiti Heardinseln und McDonaldinseln Heiliger Stuhl (Staat Vatikanstadt) Honduras Hong Kong Ungarn Island Indien Indonesien Irak Iran Irland Isle of Man Israel Italien Jamaika Japan Jersey Jordanien Kasachstan Kenia Kiribati Südkorea Kosovo Kuwait Kirgisistan Demokratische Volksrepublik Laos Lettland Libanon Lesotho Liberia Libyen Liechtenstein Litauen Luxemburg Macao Nordmazedonien Madagaskar Malawi Malaysien Malediven Mali Malta Marshallinseln Martinique Mauritanien Mauritius Mayotte Mexiko Mikronesien, Föderierte Staaten von Moldawien Monaco Mongolei Montenegro Montserrat Marokko Mosambik Myanmar Namibia Nauru Nepal Niederlande Niederländische Antillen Neukaledonien Neuseeland Nicaragua Niger Nigeria Niue Norfolkinsel Nördliche Marianen-Inseln Norwegen Oman Pakistan Palau Palästinensische Gebiete Panama Papua-Neuguinea Paraguay Peru Philippinen Pitcairninseln Polen Portugal Puerto Rico Katar Reunion Rumänien Russische Föderation Ruanda St. Barthelemy Saint Helena Saint Kitts und Nevis Saint Lucia Saint Martin Saint Pierre und Miquelon St. Vincent und die Grenadinen Samoa San Marino Sao Tome und Principe Saudi Arabien Senegal Serbien Seychellen Sierra Leone Singapur Slowakei Slowenien Salomoninseln Somalia Südafrika Südgeorgien und die südlichen Sandwichinseln Spanien Sri Lanka Sudan Surinam Svalbard und Jan Mayen Swasiland Schweden Schweiz Taiwan Tadschikistan Tansania, Vereinigte Republik Thailand Osttimor Togo Tokelau Tonga Trinidad und Tobago Tunisien Türkey Turkmenistan Turks- und Caicosinseln Tuvalu Uganda Ukraine Vereinigte Arabische Emirate Vereinigtes Königreich Vereinigte Staaten von Amerika United States Minor Outlying Islands Uruguay Usbekistan Vanuatu Venezuela Vietnam Jungferninseln, Britisch Jungferninseln, USA Wallis und Futuna Westsahara Yemen Zambia Simbabwe Country * Zip * Geburtsdatum *Sex *Sprechen Sie Englisch * Ja Nein Informationen zur ZeremonieDatum der ZeremonieBestellnummerFragebogenHaben Sie eine körperliche oder geistige Krankheit? * Ja Nein Haben Sie oder ein Mitglied Ihrer Familie eine der folgenden Erfahrungen gemacht: Psychose / bipolare Störung / Borderline / Schizophrenie / Manie / Wahnvorstellungen / schwere Angstzustände / schwere Depressionen / Suizidgedanken? Wenn ja, welche, wann und unter welchen Umständen? * *Werden Sie derzeit von einem Arzt oder Therapeuten behandelt? Wenn ja, wofür? *Nehmen Sie derzeit Medikamente ein, einschließlich Nasensprays oder Schmerzmittel? Wenn ja welche? *Konsumieren Sie Alkohol und/oder Drogen? Wenn ja, welche, wie viele und wie oft? *AYAHUASCA UND SAN PEDRO SIND WEDER MIT DEM KONSUM VON ALKOHOL ODER DROGEN NOCH MIT EINIGEN KRANKHEITEN ODER MEDIKAMENTEN VEREINBAR. DA DIE SICHERHEIT UND DAS WOHLBEFINDEN ALLER UNSERER GÄSTE FÜR UNS HÖCHSTE PRIORITÄT HABEN, KÖNNEN WIR SIE BITTEN, AUF ALKOHOL, DROGEN UND/ODER MEDIKAMENTE ZU VERZICHTEN. DAHER IST ES WICHTIG, DASS SIE IHR EINVERSTÄNDNIS FÜR DIE FOLGENDEN PUNKTE GEBEN: * Ich bestätige, dass ich bereit bin, mindestens drei Tage vor der Teilnahme an der Ayahuasca- oder San Pedro-Zeremonie/dem Retreat auf Alkohol, Drogen oder Medikamente zu verzichten (in manchen Fällen bis zu 8 Wochen), und dass ich bereit bin, die Erlaubnis meines Arztes für die Teilnahme an der Sitzung einzuholen, wenn OMMIJ dies von mir verlangt Leiden (oder litten) Sie an Bluthochdruck oder Herzkrankheiten (in der Vergangenheit)? * Ja Nein Gibt es noch andere Details physischer oder emotionaler Natur, die für uns wichtig sein könnten? *Haben Sie bereits Erfahrung mit der Einnahme von Ayahuasca, San Pedro oder einer anderen entheogenen Pflanzenmedizin? * Ja Nein Können Sie uns ein wenig über Ihre Motivation für die Teilnahme an unserer Zeremonie oder Einkehr erzählen (optional)Medizinischer Fragebogen * Ich bestätige hiermit, dass ich diesen medizinischen Fragebogen vollständig und wahrheitsgemäß ausgefüllt habe. Ich bestätige, dass alle Angaben korrekt sind und übernehme die volle rechtliche und persönliche Verantwortung für die Teilnahme an dieser Zeremonie/dem Retreat und entbinde OMMIJ von jeglicher rechtlichen Verantwortung. Bedingungen und Konditionen Ich stimme den Bedingungen und Konditionen zu Bedingungen und KonditionenMedizinische und Sicherheitsrichtlinien * Ich bestätige hiermit, dass ich die "Medizinischen und Sicherheitsrichtlinien für die Einnahme von Ayahuasca und San Pedro (Huachuma)" der OMMIJ gelesen habe und ihnen zustimme. Medical and Safety Guidelines Hinweis: Es sieht so aus, als ob JavaScript in deinem Browser deaktiviert ist. Einige Elemente dieses Formulars benötigen JavaScript, um richtig zu funktionieren. Wenn du Probleme beim Absenden des Formulars hast, versuche, JavaScript kurzzeitig zu aktivieren und erneut abzusenden. Die JavaScript-Einstellungen findest du in der Regel in den Browser-Einstellungen oder im Menü des Browser-Entwicklers. zurück zur Anmeldeseite
