Medische Vragenlijst

Email^*

Voornaam^*

Achternaam^*

Telefoonnummer^*

Adres

Address Line 1 ^*

City ^*

Country ^*

Zip ^*

Geboortedatum^*

Geslacht^*

Spreek je engels?^*

Ja
Nee

Ceremonie informatie

Ceremonie datum

Bestelnummer

Vragenlijst

Heb je een lichamelijke of geestelijke aandoening?^*

Ja
Nee

Heb jij, of hebben leden in je familie, een of meer van de volgende klachten gehad: psychose / bipolaire stoornis / borderline / schizofrenie / manie / waanideeën / ernstige angst / ernstige depressie / suicidale gedachten? Indien ja, welke, wanneer en onder welke omstandigheden?^*

Ben je momenteel onder behandeling van een arts of therapeut? Zo ja, waarvoor?^*

Gebruik je medicijnen en/ of alternatieve geneesmiddelen (ook neusspray of pijnstillers)? Zo ja, welke?^*

Gebruik je alcohol en/of drugs? Zoja, welke, hoeveel en hoe vaak?^*

AYAHUASCA EN SAN PEDRO ZIJN NIET VERENIGBAAR MET DE CONSUMPTIE VAN ALCOHOL OF DRUGS, EN OOK NIET MET SOMMIGE ZIEKTES OF MEDICIJNEN. OMDAT DE VEILIGHEID EN HET WELZIJN VAN AL ONZE GASTEN ONZE HOOGSTE PRIORITEIT HEEFT, KUNNEN WIJ U VRAGEN TE STOPPEN MET HET GEBRUIK VAN ALCOHOL, DRUGS EN/OF MEDICIJNEN. DAAROM IS HET BELANGRIJK OM UW TOESTEMMING TE HEBBEN VOOR HET VOLGENDE:^*

Ik verklaar dat ik bereid ben geen alcohol, drugs of medicijnen te gebruiken gedurende ten minste drie dagen vóór het bijwonen van de Ayahuasca- of San Pedro-ceremonie/retraite (in sommige gevallen zelfs tot 8 weken), en dat ik bereid ben toestemming van mijn arts te krijgen om deel te nemen aan de sessie wanneer dit van mij door OMMIJ wordt verlangd

Lijd je (of heb je geleden) aan hoge bloeddruk of hartkwalen (in het verleden)?^*

Ja
Nee

Zijn er verder nog bijzonderheden van fysieke of emotionele aard die voor ons belangrijk zouden kunnen zijn om te weten?^*

Heb je reeds ervaring met het nemen van Ayahuasca, San Pedro of een ander entheogeen plantmedicijn?^*

Ja
Nee

Zou je wat willen vertellen over je motivatie om aan een sessie deel te nemen wat zou je eventueel willen helen of welke inzichten zou je willen verkrijgen.

Medische vragenlijst^*

Hierbij verklaar ik dat ik deze Medische Vragenlijst volledig en naar waarheid heb ingevuld. Ik verklaar dat alle informatie juist is en accepteer volledige wettelijke & persoonlijke aansprakelijkheid voor deelname aan deze ceremonie/retraite, waarbij ik OMMIJ vrijwaar van alle wettelijke aansprakelijkheid

Algemene voorwaarden

Ik ga akkoord met de Algemene Voorwaarden

Algemene voorwaarden

Medische en Veiligheidsrichtlijnen^*

Hierbij verklaar ik dat ik de "Medische en Veiligheidsrichtlijnen voor de inname van Ayahuasca en San Pedro (Huachuma)" van OMMIJ heb gelezen en hiermee akkoord ga.

Medische en Veiligheidsrichtlijnen

Note: It looks like JavaScript is disabled in your browser. Some elements of this form may require JavaScript to work properly. If you have trouble submitting the form, try enabling JavaScript momentarily and resubmit. JavaScript settings are usually found in Browser Settings or Browser Developer menu. .rm_next_btn {display:none !important} .rm_noscript_btn {display: block !important}

Terug naar de login pagina