Medische Vragenlijst & Boeken RM_StatsEmail *Voornaam *Achternaam *Telefoonnummer *Adres Address Line 1 * City * Afghanistan Aland Islands Albania Algeria American Samoa Andorra Angola Anguilla Antarctica Antigua and Barbuda Argentina Armenia Aruba Australia Austria Azerbaijan Bahamas, The Bahrain Bangladesh Barbados Belarus Belgium Belize Benin Bermuda Bhutan Bolivia Bosnia and Herzegovina Botswana Bouvet Island Brazil British Indian Ocean Territory Brunei Darussalam Bulgaria Burkina Faso Burundi Cambodia Cameroon Canada Cape Verde Cayman Islands Central African Republic Chad Chile China Christmas Island Cocos (Keeling) Islands Colombia Comoros Congo Congo, The Democratic Republic Of The Cook Islands Costa Rica Cote D'ivoire Croatia Cuba Cyprus Czech Republic Denmark Djibouti Dominica Dominican Republic Ecuador Egypt El Salvador Equatorial Guinea Eritrea Estonia Ethiopia Falkland Islands (Malvinas) Faroe Islands Fiji Finland France French Guiana French Polynesia French Southern Territories Gabon Gambia, The Georgia Germany Ghana Gibraltar Greece Greenland Grenada Guadeloupe Guam Guatemala Guernsey Guinea Guinea-Bissau Guyana Haiti Heard Island and the McDonald Islands Holy See Honduras Hong Kong Hungary Iceland India Indonesia Iraq Iran Ireland Isle Of Man Israel Italy Jamaica Japan Jersey Jordan Kazakhstan Kenya Kiribati Korea, Republic Of Kosovo Kuwait Kyrgyzstan Lao People's Democratic Republic Latvia Lebanon Lesotho Liberia Libya Liechtenstein Lithuania Luxembourg Macao Macedonia, The Former Yugoslav Republic Of Madagascar Malawi Malaysia Maldives Mali Malta Marshall Islands Martinique Mauritania Mauritius Mayotte Mexico Micronesia, Federated States Of Moldova, Republic Of Monaco Mongolia Montenegro Montserrat Morocco Mozambique Myanmar Namibia Nauru Nepal Netherlands Netherlands Antilles New Caledonia New Zealand Nicaragua Niger Nigeria Niue Norfolk Island Northern Mariana Islands Norway Oman Pakistan Palau Palestinian Territories Panama Papua New Guinea Paraguay Peru Philippines Pitcairn Poland Portugal Puerto Rico Qatar Reunion Romania Russian Federation Rwanda Saint Barthelemy Saint Helena Saint Kitts and Nevis Saint Lucia Saint Martin Saint Pierre and Miquelon Saint Vincent and The Grenadines Samoa San Marino Sao Tome and Principe Saudi Arabia Senegal Serbia Seychelles Sierra Leone Singapore Slovakia Slovenia Solomon Islands Somalia South Africa South Georgia and the South Sandwich Islands Spain Sri Lanka Sudan Suriname Svalbard and Jan Mayen Swaziland Sweden Switzerland Taiwan Tajikistan Tanzania, United Republic Of Thailand Timor-leste Togo Tokelau Tonga Trinidad and Tobago Tunisia Turkey Turkmenistan Turks and Caicos Islands Tuvalu Uganda Ukraine United Arab Emirates United Kingdom United States United States Minor Outlying Islands Uruguay Uzbekistan Vanuatu Venezuela Vietnam Virgin Islands, British Virgin Islands, U.S. Wallis and Futuna Western Sahara Yemen Zambia Zimbabwe Country * Zip * Geboortedatum *Geslacht *Spreek je engels? * Ja Nee Ceremonie informatieCeremonie datum *Locatie *Select an optionNederlandSpanjeVragenlijstHeb je een lichamelijke of geestelijke aandoening? * Ja Nee Heb jij, of hebben leden in je familie, een of meer van de volgende klachten gehad: psychose / bipolaire stoornis / borderline / schizofrenie / manie / waanideeën / ernstige angst / ernstige depressie / suicidale gedachten? Indien ja, welke, wanneer en onder welke omstandigheden? *Ben je momenteel onder behandeling van een arts of therapeut? Zo ja, waarvoor? *Gebruik je medicijnen en/ of alternatieve geneesmiddelen (ook neusspray of pijnstillers)? Zo ja, welke? *Gebruik je alcohol en/of drugs? Zoja, welke, hoeveel en hoe vaak? *AYAHUASCA EN SAN PEDRO ZIJN NIET VERENIGBAAR MET DE CONSUMPTIE VAN ALCOHOL OF DRUGS, EN OOK NIET MET SOMMIGE ZIEKTES OF MEDICIJNEN. OMDAT DE VEILIGHEID EN HET WELZIJN VAN AL ONZE GASTEN ONZE HOOGSTE PRIORITEIT HEEFT, KUNNEN WIJ U VRAGEN TE STOPPEN MET HET GEBRUIK VAN ALCOHOL, DRUGS EN/OF MEDICIJNEN. DAAROM IS HET BELANGRIJK OM UW TOESTEMMING TE HEBBEN VOOR HET VOLGENDE: * Ik verklaar dat ik bereid ben geen alcohol, drugs of medicijnen te gebruiken gedurende ten minste drie dagen vóór het bijwonen van de Ayahuasca- of San Pedro-ceremonie/retraite (in sommige gevallen zelfs tot 8 weken), en dat ik bereid ben toestemming van mijn arts te krijgen om deel te nemen aan de sessie wanneer dit van mij door OMMIJ wordt verlangd Lijd je (of heb je geleden) aan hoge bloeddruk of hartkwalen (in het verleden)? * Ja Nee Zijn er verder nog bijzonderheden van fysieke of emotionele aard die voor ons belangrijk zouden kunnen zijn om te weten? *Heb je reeds ervaring met het nemen van Ayahuasca, San Pedro of een ander entheogeen plantmedicijn? Zoja, welke en hoe vaak? *Zou je wat willen vertellen over je motivatie om aan een sessie deel te nemen wat zou je eventueel willen helen of welke inzichten zou je willen verkrijgen.Medische vragenlijst * Hierbij verklaar ik dat ik deze Medische Vragenlijst volledig en naar waarheid heb ingevuld. Ik verklaar dat alle informatie juist is en accepteer volledige wettelijke & persoonlijke aansprakelijkheid voor deelname aan deze ceremonie/retraite, waarbij ik OMMIJ vrijwaar van alle wettelijke aansprakelijkheid Algemene voorwaarden Ik ga akkoord met de Algemene Voorwaarden Algemene voorwaardenMedische en Veiligheidsrichtlijnen * Hierbij verklaar ik dat ik de "Medische en Veiligheidsrichtlijnen voor de inname van Ayahuasca en San Pedro (Huachuma)" van OMMIJ heb gelezen en hiermee akkoord ga. Medische en Veiligheidsrichtlijnen Note: It looks like JavaScript is disabled in your browser. Some elements of this form may require JavaScript to work properly. If you have trouble submitting the form, try enabling JavaScript momentarily and resubmit. JavaScript settings are usually found in Browser Settings or Browser Developer menu. Terug naar de login pagina
